[서식1] 강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청서

강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청서

업 체 명		대 표 자
사업자등록번호		주민등록번호
창업일	18.12.31까지 □ ‘19.1.1.~12.31.□ ‘20.1.1.~’20.2.29.□
대표자 주민등록지
사업장 주소
대표자 계좌 (법인 계좌)	(은행명) (계좌)
휴대폰	( ) -	상시근로자수 (직원)	명
업태/종목		연간 매출액	백만원

상기와 같이 강원도 소상공인 긴급생활안정지원금을 신청하며, 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년       월       일

성명 :                 (서명/인)

< 신청시 유의사항(필독) >

1. ‘20.2.29.(토)이전 사업자등록·영업개시·주소이전 완료 및 신청일 포함 도내 거주 소상공인

2. 정부 1회추경예산 지원대상자(기초수급자, 차상위계층)와 동일 세대원인 경우 신청 불가

- 기초수급자·차상위계층(계층확인,본인부담경감,자활급여,장애(아동)수당)과 동일 세대원인 경우 중복지원 불가

3. 강원도 지원 취약계층 긴급생활안정지원금 수령자와 동일 할 경우 신청 불가

- 기초연금·장애인연금·한부모가족·실업급여·경력단절여성·청년구직활동 당사자와 중복지원 불가

4. 상시근로자수 5인이상, 연매출액 1억 원 이상 및 제한업종(유흥업소 등) 사업자는 지원 불가

- 제조업·건설업·운수업·광업은 상시근로자 10인 이상 사업자 지원불가

※ 작성 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성한 경우에는 「강원도 코로나바이러스감염증-19에 따른 긴급 생활안정 지원 조례」제6조(지원중지 및 환수조치)에 따라 지급된 지원금을 환수 할 수 있음을 유의하시기 바랍니다.

※ 첨부서류 : 신분증, 사업자등록증 또는 사업자등록증명, 소상공인확인서 또는 사회보험납부확인서, 최근 1년간 부가가치세과세표준증명원 또는 면세사업자수입금액증명원, 표준재무제표증명(법인인 경우), 개인정보 수집·이용·제공동의서, 위임장(대리인 신청 시), 신청포기확인서(공동사업자인 경우)

[서식2]  개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

강원도지사 귀하

강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청과 관련하여  ｢국세기본법｣ 제81조의13 제1항에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집 정보	- 사업자 기본사항(성명, 전화번호, 주소, 고유식별번호) - 2019년도 1·2기 부가가치세 과세표준 - 부가가치세 면세사업자의 경우 2018년 수입금액
수집 목적	- 강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 대상자 확인 및 결정통지 - 강원도 소상공인 지원 정책수립 및 연구 수행 등
보유․이용 기간	- 신청서 및 관련서류 : 사업종료 5년 까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 지원금 대상 결정 및 지급을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원금 수령이 가능합니다.

2. 개인정보 수집·이용·제공·활용 동의

수집․이용·제공 동의	본인은 개인정보보호법 제15조에 의한 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보동의	본인은 위 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 개인정보보호법 제24조에 의한 고유식별정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다. * 고유식별정보:주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호, 운전면허번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2020년    월    일

업   체   명 :

동의자  성명 :                     (서명/인)

[서식3] 위임장 서식(대리인 신청 시)

위 임 장
수 임 인	성명 주소
위의 사람을「강원도 코로나바이러스감염증-19에 따른 긴급 생활안정 지원 조례」제5조에 따라 본인의 대리인으로 정하여 다음 강원도 소상공인 생활안정지원금을 신청하는 일체의 권한을 위임합니다.
다 음
강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청서 및 관련서류 -
2020년 월 일
위 임 인	성명 (인감 / 서명) 주소

※준비물 : 수임인 신분증, 위임인 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

[서식4] 생활안정지원금 신청 포기 확인서(공동사업자용)

강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청 포기 확인서

(공동사업자용)

(수 임 인)

성   명 :

주   소 :

위의 사람을「강원도 코로나바이러스감염증-19에 따른 긴급 생활안정 지원 조례」에 따른 대표 수임인으로 위임하며, 아래 공동사업자는 본 강원도 소상공인 긴급생활안정지원금 신청에 관한 일체의 권한을 포기하며 향후 본 건에 관하여 아무런 이의제기 등을 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2020년     월     일

- 아     래 -

신청포기 공동사업자	성 명	생년월일	주 소	날인 / 서명

강원도지사 귀하

※준비물 : 포기자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서