강릉시 긴급생활안정지원금 신청서 (강릉페이) ※ 세대주가 아닌 경우 신청인, 세대주 란 모두 작성
신청인	성명		생년월일		세대주와의 관계		전화번호
주소		전자우편
세대주	성명		생년월일		세대원수 (세대주미포함)		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	강릉페이 [ ] (신청 후 5일 내 자동충전)	보유 [ ] 미보유 [ ]
강릉페이카드 정보 (접수담당 공무원이 작성)	일련번호(카드번호 16자리)	CVC번호	유효기간(월/년도)
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개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 (대행)신청 및 대상자 여부 확인 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권·선불카드의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급생활안정지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 강릉시장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류